第1号様式(第3条関係)

　東村長　　宛

事業所名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　

工事着手届出書

　赤土等流出汚染防止条例第3条第2項の規定により下記のとおり届出をします。

記

場所

事業名

期間　　　　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日

施行計画書(別添)

　(1)防災計画　　(2)運土計画　　(3)残土処理計画　　(4)その他

工程表