第2号様式(第4条関係)

　東村長　　宛

届出人住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

開墾、畑の更新届出書

　赤土等流出汚染防止条例第4条第4項の規定により下記のとおり届出をします。

記

場所

期間　　　　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日

目的

方法

見取図