第1号様式(第6条、第11条関係)
子ども・子育て支援
支給認定申請書(現況届)兼利用申込書
東村長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日：　　　　　年　　　月　　　日
子ども・子育て支援法第20条の規定により教育・保育給付に係る支給認定の申請をします。
また、幼稚園等の利用について次のとおり申し込みます。	
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　	

申請に係る小学校就学前子ども	(ふりがな)
氏名	年齢	生年月日	性別	障害手帳等の有無	認定証番号
※認定済みの場合	
	　	　	・　　・	男・女	有・無
※障害者手帳・療育手帳・特別児童扶養手当証書等いずれかの写し添付	　	
	　						
現住所	東村字	
	(前年1月1日付けの住所)　※現住所と異なる場合に記入してください。	
連絡先	(父携帯番号)　　　　―　　　　　―	(母携帯番号)　　　　―　　　　　―	
	(緊急連絡先)　氏名(　　　　　　　　　　)(続柄：　　　)　　　　―　　　　　―	
	父	(勤務先名称)	(勤務先番号)　　　　―　　　　　―	
	母	(勤務先名称)	(勤務先番号)　　　　―　　　　　―	
※申請児童が3歳以上の場合は右記項目にチェックしてください。	□1号…幼稚園のみ希望	→午後の一時預かりを	□希望する
□希望しない	
	□2号→□保育所(園)のみ希望	
	　　　→□★幼稚園と併願	→午後の一時預かりを	□希望する
□希望しない	

①利用を希望する施設名、希望する期間・時間、申請児童の保育状況
利用を希望する施設名	希望施設名・希望理由	申請児童の保育状況	
	第1希望　　　　　　幼稚園(保育所)／(希望理由)	ア．保育所(園)入所中
　　　　　　　　　保育所(園)
イ．一時預かり利用中
　　　　　　　　　保育所(園)
ウ．自宅で(　　　　)がみている
エ．身内(　　　　)に預けている
オ．職場でみている
カ．その他
　　(　　　　　　　　　　　)	
	第2希望　　　　　　幼稚園(保育所)／(希望理由)		
	第3希望　　　　　　幼稚園(保育所)／(希望理由)		
	上記以外で空きがある場合、利用を(希望する・希望しない)		
	小規模保育に空きがある場合、
(対象年齢0歳～2歳)	利用を(希望する・希望しない)		
利用を希望する期間・時間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日		
	月　火　水　木　金　土	時　　分から　時　　分まで		
　　　　　　　　　　　　　　　　

※裏面もご記入ください。

②児童の発育状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　③世帯状況(該当するものに○をつけてください。)
発育状況	1．良好　　　　　　　　
2．アレルギーの有無　　(　　　　　　　　　　　)
　エピペン所持の有無　(　　　有・無　　　　)
　除去食の必要性　　　(　　　有・無　　　　)
3．定期的通院　　　　　(　　　　　　　　　　　)
4．薬の服用　　　　　　(　　　　　　　　　　　)
5．関係機関等への通所　(　　　　　　　　　　　)
6．障害児通所支援事業受給の有無　　有・無
7．その他　　　　　　　(　　　　　　　　　　　)	世帯状況	1．生活保護世帯
　　　→生活保護受給証明書の添付
2．母子・父子世帯(離別・死別・未婚)
　　　→　児童扶養手当証書(写し)又は母子及び父子家庭等医療費受給者証(写し)の添付
3．申請児童以外に在宅障がい者がいる
　　　→　障害者手帳又は特別児童扶養手当証書等(写し)の添付
4．年金受給(有・無)種別　(障害・遺族)
　　　→　障害基礎年金受給証又は遺族基礎年金受給証(写し)の添付
5．幼稚園・保育所等に入所予定児童がいる
　　　→　家庭状況一覧表の備考欄に幼稚園名等を御記入ください。	
④家庭の状況　　　　　　　　※同居している世帯員について御記入ください。
区分	(ふりがな)
氏名	　申込児童との続柄	生年月日	年齢	性別	勤務先
学校名等	備考	
児童の世帯員	　	父・母
(　　　　)	　　　　・　・	歳	男・女	　	　	
	　							
	　	父・母
(　　　　)	　　　　・　・	歳	男・女	　	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	　　　　・　・	歳	男・女	　	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	　　　　・　・	歳	男・女	　	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	　　　　・　・	歳	男・女	　	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	　　　　・　・	歳	男・女	　	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	　　　　・　・	歳	男・女	　	　	
	　							
　※住所について、村内在住は区名、県内在住は市町村名、県外在住は都道府県名、国外在住は国籍を御記入ください。
⑤保育の利用を必要とする理由など　　　　　　　　　　　　※該当する番号を選択し、記入してください。
保育の利用を必要とする理由	【理由番号】
0．家庭外労働　　　　　　6．就学
1．家庭内労働　　　　　　7．就労予定
2．妊娠・出産　　　　　　8．育休中
3．保護者の疾病・障害　　9．災害復旧
4．親族の介護・看護　　10．その他
5．求職	　　続柄　　　　番号
　［　父　］　　　　　
　　続柄　　　　番号
　［　　　］　　　　　
　　続柄　　　　番号
　［　　　］　　　　　	　　続柄　　　　番号
　［　母　］　　　　　
　　続柄　　　　番号
　［　　　］　　　　　
　　続柄　　　　番号
　［　　　］　　　　　	
		　その他理由(　　　　　　　　　　　　　)	
⑥個人情報についての同意
1．個人情報の利用目的
　東村長(以下「村長」)は、同意したの個人情報を申請児童に係る支給認定証交付、利用調整事務、利用者負担額の決定・徴収業務のため利用する。なお、収集した個人情報については厳正に管理を行い、この目的以外には利用しないこととする。
2．個人情報の収集方法
　(1)同意者の世帯状況に関して住民基本台帳の閲覧・複写
　(2)同意者の課税状況に関して住民課税台帳・課税資料等の閲覧・複写
　(3)同意者、同意者の親族、同意者の雇い主、銀行、信託会社その他関係人への聴取・資料提供依頼
　(4)同意者、同意者の親族の世帯状況・課税状況に関して他市町村に対し必要な書類の提供依頼
3．個人情報の第三者提供
　村長は次の場合に限り、児童及び同意者の個人情報を第三者に提供することができることとする。
　(1)1の目的のため特に必要があると認められる場合における、教育・保育施設への情報提供
　　　〔教育・保育施設に提供する個人情報の内容〕
　　　①氏名、生年月日、連絡方法等、支給認定申請書・利用申込書に記入された個人情報及び添付資料に記載された個人情報に関すること。
　　　②利用者負担額に関すること。
　(2)児童相談所等の公的機関から、法令等により個人情報の提供を求められた場合における当該公的機関への情報提供
　(3)児童が給付を受けることに関し、関係機関・部署と連絡調整することが必要と認められた場合
4．支給認定申請・利用申込について
　(1)申請内容や添付書類(勤務証明書等)に虚偽がある場合は、支給認定の取消及び保育給付の額に相当する金額の全部または一部を子ども・子育て支援法第12条に基づき徴収します。

　　　上記のとおり取り扱うことに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　　　印　(　父　・　母　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　(　父　・　母　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　(　　　　　　　)　
(注意事項)
☆　記入上の注意をよく読んで、記入してください。
☆　記入内容が事実と異なる場合、入所ができなくなる場合があります。