別記様式（第4条関係）
東村会計年度任用職員申込書
■希望する職種を記入してください。（別紙「東村会計年度任用職員募集一覧」参考）	
	
写真貼付位置	

第１希望

第２希望

※この申込書は、書類選考、面接選考の審査資料となりますので本人が全て正確に記入してください。
※一度提出された申込書は返却いたしません。	
	
たて　　よこ
４cm × ３cm

写真の裏に氏名を記入

※撮影1年以内の写真	

ふりがな

氏名	
	
性別	
生年月日	
年齢	

	
□ 男　□ 女	
年 　　  月 　　 日  	

連絡先	
TEL：	
緊急時連絡先	
□氏名　　　　　　　　　（続柄：　　）

□TEL：	

MAIL：	

住所	
ふりがな	

　〒　　　　　-	

学歴	
年	
月	
学校名
(中学校から順次記入)	
学部・学科	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

職歴等	
年	
月	
履歴事項（会社名）等	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

資格　・　免許等	
年	
月	
資格・免許の名称（取得見込を含む）	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

志望動機・自己ＰＲなど	
通勤時間	

約　　　　時間　　　　分	

扶養家族数（配偶者を除く）	

　　　　　　　人	

配偶者　　	

有　　・　　無	

配偶者の扶養義務	

有　　・　　無	

本人希望記入欄 　（特に給料、職種、勤務時間、勤務地、その他についての希望などがあれば記入）	

　地方公務員法の適用	

 会計年度任用職員は、地方公務員法第２２条の２第１項に基づいた任用となり、同法に規定する服務及び懲戒処分等の対象となる。
（地方公務員法 第6節 服務（第30条～第38条）参照）
①服務の根本基準　 ②服務の宣誓　　　 ③法令等及び上司の職務上の命令に従う義務　④信用失墜行為の禁止　⑤守秘義務　⑥職務に専念する義務⑥政治的行為の制限 ⑦争議行為等の禁止 ⑧営利企業への従事等の制限(⑧についてはパートタイム会計年度任用職員については対象外)	

　欠格事項（地方公務員法第１６条）※下記の（１）～（３）に該当する場合は応募資格がありません。	

(1)禁錮以上の刑に処され、その執行を終わるまで、またはその執行を受けることがなくなるまでの者
(2)東村職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者
(3)日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法または、その下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者	

　私は、本申込書に記載した事項が事実であること、及び上記の欠格事項に該当しないことを誓います。また、任用に必要な調査等があった場合は、これに同意し、東村会計年度任用職員に採用に係る申込書を提出いたします。	

年　　　　月　　　　日　　　　　署名